(1)身体任何部位有感染。 (2)不明原因的发热、呕吐、腹泻。 (3)有明显心慌气短,并出现浮肿。 (4)咯泡沫血痰。 (5)有皮下出血、血尿、鼻血及牙龈出血、大便带血或暗黑色柏油状等出血倾向。 (6)巩膜及周身皮肤出现黄染。 (7)发生新的心律不齐。 (8)突然晕厥、偏瘫或下肢疼痛、发凉、苍白现象发生。(9)女性怀孕了或计划怀孕(10)经血或阴道流血量增加,或不规则;(11)严重摔伤或遭受严重创伤;(12) 某部位疼痛、红肿不适或任何其它不正常症状或体征。
育龄妇女换瓣术后抗凝治疗,平时与男性病人无明显差异,但在某些特殊情况下则有所不同。(1)关于月经问题:术前月经正常的女性,换瓣术后口服抗凝剂,大部分病人的经期与经量有些变化,经期基本与术前相似,月经量可较术前稍增多,抗凝药用量不变。术前有规则性功能性子宫出血的病人,术后抗凝中经期可延长,经量可增多,但周期基本不变,可在医生指导下适当减少华法林用量;如出血量很多,经血失调,出血持续不断,可能需要作其它进一步治疗。(2)关于避孕问题:术后不妨碍结婚与性生活,但建议在术后1~2年,心功能完全恢复为好。女性病人婚后应避孕,方法可服用口服避孕药,或应用避孕工具,或男方作绝育手术,但不宜选用避孕环,以免成为慢性炎症病灶。口服避孕药的患者应注意检查PT值,及时调整药量,以策安全。(3)关于妊娠问题:随着育龄妇女换瓣手术例数的增加,妊娠问题逐渐引起人们的注意。过去认为,换瓣术后的育龄妇女不适宜妊娠,理由是妊娠是强加于母体与胎儿的危险因素,除与心功能状态有关外,主要原因是香豆素类抗凝剂有致畸胎可能、增加宫内出血和胎儿死亡危险,有资料表明①约40%以上妊娠发生流产、早产、死产;②≥5%胎儿畸形。母体则由于可能出血或妊娠后血液处于高凝状态而引起血栓栓塞。近年来,由于人工瓣膜的改进,外科技术的进步,抗凝处理的不断改善,严格掌握指证,妊娠期给予严密监护,母婴的并发症发生率已明显减少。故瓣膜置换术后的妇女,最好避免妊娠和生育,但如有妇女渴望生育,在换瓣术至少1年后(一般2~3年),血流动力学和心功能明显改善,全身情况良好,在专科医师指导和监控下方可妊娠。妊娠期间,应定期检查PT,并将药量调整适当,使母体与胎儿危险发生率降至最低程度。华法林能进入胎盘,的妊娠前三个月服华法林有致胎儿畸形的危险。为尽量避免华法令的致畸作用,有人指出,在妊娠前期(前3个月)及孕末3~4周改用肝素抗凝。我们建议孕期应经常与妇产科专科医生保持联系,接受治疗与指导。(4)关于中止妊娠问题:对于心功能Ⅲ-Ⅳ级者则不宜妊娠,具体情况应向医生咨询,取得保健指导。对于不宜妊娠的妇女,如已经怀孕,最好在妊娠前3个月内中止妊娠。此阶段中止妊娠手术较为简便,对病人损害较小。应在专科医师指导下用药。(5)关于分娩的问题:一般在预产期前1~3周住院候产。如无特殊,部分可经阴道分娩成功。如心功能在Ⅱ级以上,有胎儿及产科指证者,可行剖腹产。为减少分娩大出血,预防栓塞,可在预产期前3天,停服华法令,改为静脉注射短效抗凝剂肝素0.5mg/kg/4小时,在手术前12小时停止使用肝素。如自然分娩则在分娩开始即停用肝素,检查PT及APTT接近正常对照水平,即可行择期剖腹产或自然分娩。婴儿出生后经脐静脉注射Vit k 10mg,产妇于分娩后若无出血即开始静注肝素,恢复抗凝治疗。分娩后48小时改为口服华法令抗凝,并及时检测PT及APTT。因母乳内含抗凝剂,不宜给婴儿母乳喂养。另外,妊娠及哺乳妇女血液凝固性有较大变化,部分病人需增加抗凝药剂量。故此类患者应注意复查。
三尖瓣返流与功能性缺血性二尖瓣返流密切相关,高达30%的缺血性二尖瓣返流的患者行二尖瓣修复术后出现明显的三尖瓣返流,其中,57%的患者在行二尖瓣手术中为探查三尖瓣情况。【15】通过对50%的因功能性二尖瓣返流而行二尖瓣修复手术的患者随访发现,发生显著的三尖瓣返流1年以内为25%,1-3年为53%,3年以上为74%。其原因主要由于缺血心肌的重构导致左右心室几何形状的改变伴随三尖瓣环的扩大。【15】继发于先期二尖瓣疾病的右室压力超负荷可引起右室几何形状和最终三尖瓣环扩大这些病理生理改变。心肌缺血对于三尖瓣返流的发展具有促进作用,然而,有16%的无缺血性二尖瓣返流的患者施行二尖瓣修复手术,8年随访发现仍有3+—4+的三尖瓣返流。【13】在功能性二尖瓣返流患者行二尖瓣修复手术,其三尖瓣返流的发生率并不受术前肺动脉高压以及术后残余二尖瓣返流的影响。甚至不受二尖瓣手术时采用线性成形或软性成形环成形处理三尖瓣影响;另一方面,术前三尖瓣环扩大可作为晚期三尖瓣返流的预测指标,通过术前及术后随访发现,晚期三尖瓣返流患者三尖瓣环直径明显扩大。这些病人通常年龄较大并伴有长期右室压力超负荷。【15】对于经皮穿刺球囊二尖瓣成形术患者而言,不论手术是否成功,若先期存在三尖瓣返流则临床效果不佳,预后不良【17】。排除先期存在的三尖瓣返流,晚期功能性三尖瓣返流仍然是二尖瓣狭窄术后最常见的附带现象。风湿性二尖瓣狭窄行二尖瓣置换手术患者,三尖瓣返流的程度与二尖瓣病变程度,肺动脉高压,术前三尖瓣返流程度及右心衰的征象有关【18】。Wang et al. [19]研究左心瓣膜术后晚期三尖瓣返流的发生率,发现有30%的患者出现进行性的三尖瓣返流(25.1%的患者有明显的三尖瓣返流),这可导致术后早期及晚期的发病率及死亡率增高,同时发现肺动脉高压及三尖瓣环扩大是晚期三尖瓣返流的显著危险因素。三尖瓣瓣环扩大和收缩期瓣环尺寸减少下降提示预后不良【6】,此外,相当多的临床条件作为独立危险因素与晚期继发性的三尖瓣返流发展有关【19,20】,左心瓣膜疾病从发病到手术治疗这个周期就是一个标准危险因素,左房扩大伴随收缩力下降提示右室后负荷增加和右室重构。房颤作为心房收缩功能紊乱的表现,也可导致右室的前后负荷的增加。右心室的这些血液动力学的改变,与两个心房结构和电生理重构一起,共同导致右心室重构和三尖瓣返流的进展。Kim et al. [21]证实MAZE手术联合左心瓣膜手术可减少三尖瓣返流的发生率和严重程度。另一方面,Song et al. [20]根据以往的研究,来探讨房颤与晚期三尖瓣返流之间的关系,发现MAZE手术同预后无关。女性患者晚期三尖瓣返流的发生率较高可能是由于其患风湿性二尖瓣疾病较高有关【20】。由于左心瓣膜损害导致血液动力学的改变,风湿热可导致全心炎,右心室易于造成亚临床损害,功能不良和几何形状的改变。De Bonis et al. [22]研究功能性二尖瓣返流特别是扩张型心肌病患者行二尖瓣置换术后三尖瓣返流的进展情况,发现18%的术前TR≤2+的患者,术中未行三尖瓣成形,术后随访三尖瓣返流进展≥2级。若术前三尖瓣返流和右心室功能不良较重,则三尖瓣返流更重。与以往研究一致,他们注意到三尖瓣环扩大是潜在的机制,同时发现因右心室扩大导致三尖瓣叶牵拉显著,闭合深度>0.5cm。扩张型心肌病的自然病史,左右心室功能不良伴心衰,肺动脉高压致右室后负荷增加,功能行二尖瓣返流修复后再发,ICD和起搏导线植入以及术后可逆性重构减少都是三尖瓣返流的潜在危险因素。【22】
(1)药物 香豆素类抗凝剂易受其它药物的影响,有的增强,有的减弱,甚至抵消抗凝作用。A增强华法令作用的药物有:酒精、西咪替丁、类固醇、芬必得、消炎痛、奎尼丁、水杨酸盐、灭滴灵、磺胺、保泰松、大剂量庆大霉素、甲状腺素、水合氯醛等。B减弱华法令作用的药物有:维生素K、安眠药、雌激素、口服避孕药、利福平、消胆胺、巴比妥类药物等。要慎用以上药物,或在医生指导、监测下服用。如有显著干扰作用应避免使用,如维生素K等;有的可用替代药,如用安定代替其它安眠药。如必须使用,就要勤查凝血酶原时间和活动度来酌情调整抗凝药量。需长期使用女性避孕药的,可在开始服药时化验PT,以决定是否要增加抗凝药剂量。如短期增加某种药物,如感冒药、临时注射几天抗生素等,则不必调整用药,一般不至于干扰很大。此外,有很多中药及中成药可能对抗凝药有很大影响。(2)食物 术后饮食也可干扰香豆素类药的抗凝作用, 但一般干扰很小。每100g干燥食物中维生素K的含量(mg):菠菜(4.40)、白菜(3.20)、菜花(3.00)、豌豆(2.80)、胡罗卜(0.80)、蕃茄(0.40--0.80)、马铃薯(0.16)、猪肝(0.80)、蛋(0.80)、牛乳(微量)。一些食物如菠菜、青菜、苜蓿、蕃茄、白菜、菜花、鲜豌豆以及猪肝等,因为这些食品中含维生素K较多,食量过大或过长就会降低抗凝药物的作用,使PT值缩短。当大量长期食用后,应及时检查凝血酶原时间,以调整抗凝药剂量。一般说来,华法林调整稳定以后,正常饮食对抗凝影响并不重要。在您恢复正常饮食和生活习惯后,应注意以下几点:A出院后,一般不限制饮食,可以改善伙食,改变食物品种,但不要单调长期吃某一种含维生素K量多的蔬菜,当然也不必改变吃一定蔬菜的习惯。B在某一短期内吃维生素K含量多的蔬菜及饮食量明显增加或减少时,应复查PT,并根据结果调整。C饮酒可以影响华法令的代谢,因此在抗凝期间,应尽量不饮酒,更不能酗酒。 (3)疾病 脂肪痢、胆道阻塞、饥饿、急性病毒性肝炎、甲亢、外科术后感染、高热等疾病可使维生素K吸收下降,华法令抗凝作用则增强。充血性心衰、肝肿大、肝功能差或腹水者,因肝脏制造凝血因子受损,对抗凝剂敏感性增强。心肌梗塞及肺栓塞病人对口服抗凝治疗的耐受性低,PT很快延长,应予注意。其它如妇女年龄较大,或一般情况较差的病人,对这类药物敏感性增高。此外,华法令药片如潮湿、变质、发霉以及其他原因如自身呕吐、腹泻等因素均可影响华法令的抗凝作用。故应注意复查PT,调整抗凝药剂量。(4)抗凝药物的调整期 口服抗凝药剂量的调整,重要在术后早期开始。抗凝1~2周内,抗凝药物的效果常不稳定,表现为PT波动幅度较大。其原因可能与术后早期用药复杂,胃肠道吸收差、肝功能及饮食情况等影响有关。术后晚期,全身情况好转,肝功能恢复正常后常需增加服药用量。
由于人工瓣膜是作为异物植入人体的,血液与非正常的心血管内表面接触后,启动了人体凝血反应,导致纤维蛋白网与血小板凝块形成,使血液易在瓣膜及其附近发生凝固形成血栓,从而影响瓣膜功能,而血栓脱落又可造成血管栓塞。因此,人工瓣膜置换术后需要进行抗凝治疗,使血液不易凝固。不论应用机械瓣或生物瓣,术后均须抗凝治疗。机械瓣应终生抗凝治疗;生物瓣一般应短期(一般3个月)抗凝治疗,若有房颤或特殊情况者,则延长抗凝到术后6个月甚至更长。血栓栓塞是人工瓣膜置换术后的严重并发症,所以掌握适当的抗凝治疗,是巩固人工瓣膜置换术疗效与安全的保证。
手术后3个月内一般视为“术后早期”,这是恢复手术及其有关措施造成的创伤,改善体质,稳定各系统和器官平衡的重要阶段。在此阶段,建议您应认真做到如下几点:(1)术后3个月内,原则上病人应充分休息和静养。根据您的体力情况有规律地安排作息时间,进行适当室内和室外活动,但要量力而行,循序渐进,以不引起心慌气促为度,感觉心慌气短时立即休息,并减少活动量;不宜过劳,过度兴奋和参加社会活动。(2)严防感冒,稍有不适,应就医治疗。(3)在饮食上应注意增加营养,多吃些水果,切忌暴饮暴食和酗酒,控制过咸食品,注意饮食卫生;一般不忌食,但如大量食用维生素K含量高的食品可能影响抗凝。有条件者食用一些调节机体免疫的营养补品。(4)要保持精神愉快,心情舒畅,可以参加适当的娱乐活动。(5)生活要规律,保证充足的睡眠,不要过度劳累;避免酗酒与吸烟。(6)继续根据出院时医嘱按时服用一些必要的药品,如抗凝剂,洋地黄类强心利尿药及钾盐等。服用期间要留意自己的尿量变化,有无浮肿和四肢沉重感。定期到医院检查凝血酶原时间或INR,根据检查结果决定今后治疗。